Kieferorthopädische Behandlung & Kosten

Vom Erstgespräch bis zur Kostenübersicht

Nach dem Erstgespräch beim Kieferorthopäden, erstellt der Kieferorthopäde die diagnostischen Anfangsunterlagen und wertet diese aus. Er schlägt Ihnen einen oder mehrere Behandlungswege vor (beispielsweise die Behandlung mit einer festsitzenden Zahnspange oder alternativ eine Aligner Therapie) und erstellt den Heil- und Kostenplan. Für die Ausgangslage der Kiefer- und Zahnfehlstellung gibt es von den Krankenkassen insgesamt 5 verschiedene Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG), die die Schwere der Fehlstellungen bewerten. Der Kieferorthopäde ordnet Ihre persönliche Zahnfehlstellung anhand der Auswertung der diagnostischen Unterlagen in einer dieser Gruppen ein.

Erstattet die Krankenkasse die Kosten für die kieferorthopädische Behandlung?

Gesetzlich versichert
Der Heil- und Kostenplan wird bei der gesetzlichen Krankenversicherung vor dem Behandlungsbeginn eingereicht. Die gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen jedoch nur die Kosten bei einer schweren Fehlstellung (KIG-Einstufung in den Gruppen 3 bis 5). Hiervon unabhängig wird Ihnen der Kieferorthopäde dennoch eine Behandlung empfehlen, wenn aus medizinischer Sicht eine kieferorthopädische Therapie erforderlich sein sollte. Entscheiden Sie sich ohne die Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für die Behandlung (Selbstzahler), so wird diese wie bei Privatpatienten berechnet.

Privat versichert
Auch privat Versicherten empfehlen wir den Heil- und Kostenplan vor dem Behandlungsbeginn der privaten Krankenversicherung vorzulegen. Die Kostenerstattung der kieferorthopädischen Leistungen ist im jeweils individuellen Versicherungsvertrag festgehalten. Sie können je nach Vertragsinhalten und Krankenversicherung variieren.

Unterschiede Abrechnung und Abschläge

Es gibt Unterschiede zwischen gesetzlich und privat

Ein Heil- und Kostenplan basiert auf der medizinischen Diagnose. Diese ist selbstverständlich bei gesetzlich und privat Versicherten gleich! Wenn es jedoch um die Abrechnung der Leistungen geht, so werden der Diagnose bestimmte Abrechnungspositionen zugeordnet. Diese unterscheiden sich nach der Art der Versicherung. Ebenso unterscheiden sich die Behandlungsmittel. Gesetzlich Versicherte haben jedoch stets die Möglichkeit, die Differenz zu besseren bzw. ästhetischeren Behandlungsmethoden (als Selbstzahler) auszugleichen.

Gesetzlich versichert
Bei gesetzliche Versicherten wird nach dem BEMA (= einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) abgerechnet.

Privat versichert
Bei privat Versicherten, Selbstzahlern und Beihilfe-Patienten ist die GOZ (= Gebührenordnung für Zahnärzte) und GOÄ (= Gebührenordnung für Ärzte) die Grundlage der Leistungsbeschreibung und Leistungsberechnung. Die Laborleistungen werden zusätzlich nach der BEB (= Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen) berechnet. Für die Abrechnung gelten die Diagnose des Kieferorthopäden und der differenziert beschriebene Leistungsumfang (je nach Schwierigkeit bzw. Komplexität) einer kieferorthopädischen Behandlung. In diesem Leistungsumfang sind alle Leistungen enthalten, die der Kieferorthopäde für die Kieferumformung, der Zahnfehlstellungskorrektur und der Retention (Stabilisierung der erzielten Ergebnisse) benötigt. Diese Leistungen müssen vom Kieferorthopäden innerhalb eines Zeitraums von bis zu drei Jahren erbracht werden.

Unterschiede Abrechnung und Abschläge

In den Krankenversicherungen (insbesondere in den gesetzlichen) gibt es nicht für jede einzelne Tätigkeit eine zugehörige Abrechnungsposition. Damit der Kieferorthopäde dennoch seine erbrachten Leistungen berechnen kann, wurde eine Pauschale eingeführt, der sogenannte „Abschlag“. In der Abschlagszahlung sind dementsprechend all jene Leistungen zusammengefasst enthalten, für die es keine zugehörige Abrechnungsposition gibt.

Damit berechnen sich die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung zum einen aus dem Abrechnungshonorar sowie ergänzend aus den Abschlägen.

Häufigkeit der Abschlagszahlungen

Gesetzlich versichert
Bei gesetzlich Versicherten erfolgt die Abschlagsberechnung quartalsweise. Während der gesamten kieferorthopädischen Behandlung können maximal zwölf Abschläge erfolgen. Eine Ausnahme ist die Frühbehandlung: Für diese können maximal sechs Abschläge berechnet werden.

Die Höhe der Abschlagszahlungen kann unterschiedlich sein! Denn bei gesetzlich Versicherten wird einmalig die Höhe der Pauschale für die Gesamtbehandlung (laut Behandlungsplan) berechnet und diese durch 12 (in der Frühbehandlung durch 6) Abschläge geteilt. Ist nun jedoch beispielsweise die Behandlung schneller erfolgreich abgeschlossen, erfolgt in der letzten Rechnung der Abschlag für alle noch nicht gezahlten Abschläge in einer Summe.

Privat versichert
Auch bei privat Versicherten erfolgt unsere Abschlagsberechnung quartalsweise. Jedoch wird im Unterschied zu gesetzlich Versicherten die Gesamtsumme nicht in zwölf Abschläge unterteilt, sondern die Berechnung kann z.B. auch in vier oder acht Abschlägen unterteilt werden.

Eigenanteil bei gesetzlich Versicherten

Rechnet der Kieferorthopäde alle Kosten direkt mit der Krankenkasse ab?

Bei einer KIG-Einstufung in den Gruppen 3 bis 5 übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung für Kinder bis zum 18. Lebensjahr 100 Prozent der Behandlungskosten (der jedoch eingeschränkten Materialauswahl). Diese werden in zwei Phasen berechnet bzw. erstattet.

80 Prozent der Behandlung rechnet der Kieferorthopäde direkt mit der Krankenversicherung ab. 20 Prozent beim ersten Kind (beim zweiten Kind 10%) müssen die Eltern zunächst als Eigenanteil selbstzahlen. Erst nach dem erfolgreichen Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung erhalten Eltern den Eigenanteil von ihrer Krankenkasse zurückerstattet!

Demnach erhalten auch gesetzlich Versicherte quartalsweise Rechnungen vom Kieferorthopäden, in denen die 20% (bzw. 10%) Eigenanteil berechnet werden.

Bei Erwachsenen übernehmen die gesetzlichen Krankenversicherungen in der Regel nur dann die Kosten für die kieferorthopädische Behandlung, wenn schwere Kieferanomalien vorliegen und gleichzeitig eine kieferchirurgische Maßnahme erforderlich ist. Zu schweren Kieferanomalien zählen beispielsweise ausgeprägte Dysgnathien oder verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen.

Dr. Dipsche und Kollegen

Wir stehen Ihnen zur Seite

In unserer Münchner Kieferorthopädie Praxis beraten wir Sie nicht nur aus medizinischer Sicht, sondern stehen Ihnen auch bei Fragen zur Kostenklärung einer Behandlung beratend zur Seite! Bitte sprechen Sie unser Team an, wenn Sie offene Fragen haben sollten.